“年龄，不应该成为规范他汀类药物使用的障碍！”
四月的广州，春意盎然，姹紫嫣红的景象给人以无限动力。第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）于4月10~13日在广州白云国际会议中心盛大举行。
血脂异常作为心血管疾病的重要危险因素之一，在我国老年人中的患病率逐年增加，老年血脂异常患者如何规范应用他汀类药物已成为大家关注的焦点。四川大学华西医院的张新军教授在本次会议中发表了精彩的学术报告，并接受《医学界心血管频道》专访，就老年患者他汀治疗的意义及注意事项分享了学术观点。
年龄，并不是限制他汀使用的因素
在血脂领域，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）使动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者获益的胆固醇理念深入人心。2015年发表于《Lancet》的CTT荟萃分析结果显示， LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要冠脉事件下降24%，脑卒中、心血管死亡等主要心血管事件（MACE）发生率也有显著下降。
不同时期他汀研究的结果亦反复证明，他汀降低ASCVD 事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关，他汀治疗产生的临床获益来自LDL-C降低效应。
● 这一研究结论是否同样适用于老年患者的疑问，早在2010年CTT荟萃分析的研究结果中即已得到验证。在65-75岁或＞75岁的老年人中，LDL-C每降低1.0 mmol/L所带来的心血管获益程度与<65岁患者相比并无统计学上有意义的差异。因此，依据相关研究证据，理论上而言他汀治疗的获益并没有年龄限制。
● 2016年JAMA荟萃分析基于49项研究的结果显示主要心血管事件的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值以及主要冠脉事件（冠心病死亡或心肌梗死）5年累积发生率与LDL-C水平下降的相关性再次证明，LDL-C水平每降低1.0 mmol/L，相关心血管事件减少23%。可见，LDL-C的降幅决定了远期临床获益的程度，而坚持使用他汀或干预LDL-C的时间也与之密切相关。
基于相关的循证医学证据，《2016年中国成人血脂异常防治指南》、《2017年AACE血脂异常和动脉粥样硬化预防指南》推荐根据不同ASCVD 危险程度，确定他汀调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。总体上越高危的患者需要更为严格的LDL-C控制水平。
张教授总结道：“临床医生制定他汀类药物管理策略时，必须明确这三点：第一，他汀适用于所有非禁忌症人群，并没有年龄限制；第二，对于ASCVD风险防控，高危人群强化降脂策略可以带来更大获益；第三，这种获益随着他汀类药物的应用一直持续存在。”
老年人群使用他汀，需兼顾有效和安全
高脂血症作为心血疾病的重要危险因素之一，在我国老年人中的患病率逐年增加，且老年人因其病理生理学的特殊性可能面临更高的心血管风险。那么，对于这一人群而言，他汀治疗的获益是否有别于非老年？高危人群强化治疗是否也能带来更多获益？他汀治疗的安全性又如何？对于这些问题，张教授在讲课中一一做了解答。
老年人群使用他汀治疗，证据充足
“总体来说，年龄的增长并不会削弱他汀类药物的治疗效应。临床实践表明，与非老年人群相比，老年人对他汀类药物安全性和耐受性总体上良好。”张教授如是说。
● PROSPER研究是专为老年人设计的前瞻性随机、双盲、对照试验，结果表明接受他汀治疗，主要终点（冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中）发生率降低15％，冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低19％。这一研究为他汀类药物治疗在老年冠心病的二级预防中奠定了基础。
● 对4S、CARE、LIPID、AFCAPS研究的荟萃分析结果显示，他汀治疗可以降低老年患者冠脉事件发生率。
● 另一项纳入了9项他汀试验的荟萃分析，纳入19569例年龄在65-82岁之间的冠心病患者，结果显示他汀类治疗较安慰剂组，可以降低全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死及卒中发生率。
● 此外，老年人群他汀强化治疗及长期心血管获益也是肯定的。TNT研究的老年亚组分析显示，强化他汀治疗使LDL-C降至2.6 mmol/L以内，使老年患者主要心血管事件危险进一步降低。有研究显示，老年人群LDL-C每降低1.0 mmol/L，心血管事件年平均风险下降20%。1-5年之后，LDL-C每降低1.0 mmol/L，心血管事件年平均相对风险下降24% 。
因此，《2016 ESC/EAS血脂异常管理指南》相比前一版指南做出了更为积极的推荐，建议对于明确心血管疾病的老年人，采取与年轻患者同样的方式使用他汀治疗（I类推荐，A级证据）。
“我们应该知道，年龄不应成为限制老年患者从他汀治疗中获益的影响因素。”张教授再次强调。2
综合考虑他汀治疗安全性的相关因素
目前，他汀在老年人群应用的安全性良好已得到众多研究证实，但是，为何大家仍会顾虑老年人群发生不良反应的几率会更大？程度会更严重？给大家造成了一个老年人群使用他汀不太安全的印象。
对于这个问题，张教授指出，“需要从药物剂量、代谢途径、药物相互作用、肝肾功能、高龄等老年人他汀治疗安全性的重要相关因素来综合分析。”
● 首先，临床研究证实，随着他汀类药物剂量的增大，肝酶升高的发生率明显增加，因不良反应和肌痛中断治疗者增加，肌酶异常和肌病的发生率增加。也有荟萃分析显示，他汀糖尿病风险与高剂量相关。因此，建议对老年患者保证胆固醇干预达标的适宜的他汀治疗强度进行临床评估，综合考虑患者心血管危险程度和LDL-C基线水平确定他汀治疗强度和达标剂量，避免盲目应用大剂量他汀导致不良反应。
● 其次，老年人常合并多种疾病，需联合多种药物治疗，要注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。与他汀类具有相同的代谢通路的药物共用时，应留意可能带来的相关不良反应增加。特别是在使用大剂量他汀类药物或者多药并用时应格外关注药物相互作用导致的不良反应。
● 最后，高龄老年患者应用调脂药物，需要进行更为严密的临床监测。首次服用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6 周内复查。
老年人群他汀治疗，临床上常见的几个问题
在会后的采访环节中，张新军教授结合自身丰富的临床经验，跟我们分享了目前老年人群他汀治疗存在的几个问题及相应的解决方案。
老年人群使用他汀不足
由于大家对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性的担忧，导致老年人他汀类药物使用严重不足。老年人心血管疾病的整体危险增加，治疗血脂异常的绝对获益增加。
指南推荐根据患者的血脂水平和合并的危险因素确定治疗策略，并结合个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌证，鼓励对心血管病的极高危、高危患者应积极进行调脂治疗。
张教授强调：“老年人群他汀治疗获益明确，且总体安全性良好。不能因为可能发生的不良反应，而减弱他汀在老年人群中使用需求，这点是需要贯穿在老年人群降脂治疗中的非常重要的管理策略。”
高危患者他汀治疗强度不够
对于有明确ASCVD、合并糖尿病或多种危险因素的高危患者，即使是老年患者，也建议采取更严格的LDL-C目标管理策略。然而目前临床上该类老年患者人群的治疗强度普遍不够。
若顾虑因大剂量他汀可能造成的不良反应，可以采取中小剂量他汀与其他降胆固醇药物（如依折麦布）联合应用，研究显示联合治疗可获得有效且安全的调脂效果，这一点对老年人群似乎更有意义。
疏于管理，临床监测不够
开始服用他汀类药物后，应定期观察肝功能和肌酶，但目前临床这部分工作做的不太好。老年高脂血症患者常合并应用多种药物，药物之间的相互作用使他汀不良反应概率增加。
因此，临床医生应加强用药监测，有利于减轻对他汀安全性的顾虑。