关于加强基本医疗保险市外住院转诊管理的通知
淄人社发〔2016〕124号
各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局：
为进一步加强基本医疗保险市外住院转诊管理，规范就医秩序，推进分级诊疗工作，根据市政府办公厅《关于贯彻鲁政办发〔2015〕55号文件推进分级诊疗制度建设实施意见》（淄政办发〔2016]〕9号），经市政府同意，现将有关问题通知如下。
一、市外转诊医疗机构的确定
市属三级甲等综合医疗机构负责基本医疗保险参保人市外转诊工作；承担省市重点专科建设任务的其他市属三级医疗机构，可负责省市重点专科疾病转诊工作；高青、沂源县人民医院可负责本县参保人市外转诊工作。其他医疗机构按照分级诊疗要求市内逐级转诊。市外转诊医疗机构名单见附件1。
二、市外转诊原则和条件
（一）异地医疗机构选择原则。应遵循以下原则选择转诊异地医疗机构：
1、异地基本医疗保险定点三级医疗机构；
2、诊疗水平高于我市转出的医疗机构；
3、首选我市市外协议医疗机构。
省内联网结算医疗机构均为我市市外协议医疗机构，未联网结算医疗机构为非协议医疗机构；省外定点三级医疗机构为我市市外协议医疗机构，其他定点医疗机构为非协议医疗机构。
（二）转诊条件。符合下列条件之一的，由市外转诊医疗机构办理市外转诊手续：
1、难以完成救治的危重疑难病症；
2、无法确诊的疑难病症；
3、经会诊需要转院治疗的病症。
三、市外转诊手续办理
（一）患者需市外转诊时，由市外转诊医疗机构的副主任及以上职称医师负责审查转诊病例，并填写《淄博市基本医疗保险转诊登记表》（见附件2，一式两份）。对难以完成救治的危重疑难病症，要重点审查救治记录；对无法确诊的疑难病症，要重点审查检查资料；对经会诊需要转院治疗的病症，要重点审查会诊记录。无救治记录、住院病历、检查资料、会诊记录之一的，严禁办理转诊手续。经审查符合市外转诊条件的，由科室负责人审核签字，经医疗机构医保科审核盖章后将转诊信息上传医疗保险信息管理系统。
（二）因旅游、探亲、出差等原因短期居住外地急诊住院的，须提供社会保障卡（身份证）、急诊病历、出差公函等相关证明材料，自住院之日起3个工作日内到所属医保经办机构办理转诊备案手续。
（三）因同一病种一年内再次到同一家医疗机构复诊的，可凭上次出院记录和社会保障卡（身份证），到上次办理市外转诊手续的医疗机构医保科直接办理再次转诊手续。
四、市外转诊医疗费用报销
（一）转诊异地联网医院住院的，出院时在就医医院按照省规定直接联网报销。
（二）转诊到异地非联网定点医院住院的，其医疗费用先由个人垫付，出院后携相关材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续，报销比例执行我市三级医院报销比例。报销时需提供以下材料：（1）社会保障卡（身份证）；（2）《淄博市基本医疗保险转诊登记表》；（3）住院费用发票原件；（4）住院费用明细清单；（5）住院病历有效复印件。
（三）转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险个人先分别负担10%、15%；转诊到市外非协议医疗机构就医的，先分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，先分别负担30%、40%。个人负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以支付。
五、管理和考核
（一）市外转诊医疗机构应建立和完善转诊管理和登记制度，严格把好转诊关，积极为符合转诊条件的参保人及时办理转诊手续，并准确、完整地对转出患者进行登记。
（二）医疗保险经办机构将把转诊管理情况列入协议管理和年度考核内容，对不按规定转诊的定点医疗机构扣除相应考核分数和考核金。
（三）市外转诊医院转诊率超过或低于上年度本院或全市市外转诊率合理区间的，由市医疗保险经办机构具体制定与医保基金拨付挂钩的奖惩办法。
六、门诊慢性病人市外门诊转诊就医，参照本通知执行。
本通知自2017年2月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
附件：1、
淄博市市外转诊名单.doc
2、淄博市基本医疗保险转诊登记表.doc