很多人问我，你们慢性病管理科是干什么的？是的，很多人不了解慢性病管理科具体是做什么的？经常有人拿着慢性病本来开药的，报销的，咨询门诊慢病办理的，我们一一给予解释，慢性病管理科是帮助院外患者管理慢性疾病的。现在我院慢性病管理科共开展17个病种，管理着包括糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、肾病等近2700位患者。
像糖尿病患者，住院时有医生护士帮着控制血糖，药物、饮食都规范按时，血糖相对控制平稳。出院以后就要靠自己来控制血糖，依从性不好的话血糖很容易波动。如果建立了慢病管理科档案，患者在家就能够得到我院专业慢病管理团队的免费管理。建立档案时一对一评估患者情况，包括生活方式、心理、营养、运动、慢性病等方面，一方面给予综合评估，一方面针对患者不正确的生活方式给予纠正、指导。患者通过手机下载慢健康APP，就可以收到营养科医生量身定制的食谱，临床医生制定的监测方案，还有康复科医生制定的运动处方。在家中测量的血糖、血压保存到手机上，我们便能看到慢病患者居家血糖、血压的控制情况，从而给予关注指导。
患者李大爷，63岁，糖尿病20年，2019年8月1日加入慢病管理，吸烟40年，10支/日，饮酒40年，每日4两，给予吸烟饮酒危害宣教。后患者购买蓝牙款血糖仪，居家血糖自动传输到慢病系统。我们通过蓝牛医护APP随时打开查看，患者上传的血糖血压异常数值都会报警。2020年9月显示空腹血糖8mmol/L,餐后血糖11mmo/L，打电话与患者沟通，帮助预约内分泌门诊复查，并陪同患者就诊，医生根据患者情况给予胰岛素剂量调整。李大爷对饮食控制蛮不在乎，我们耐心的告诉他饮食、运动对血糖的影响，糖尿病综合管理的重要性，再次给予详细的饮食指导，后患者血糖降至6mmol/L左右。2021年1月21日蓝牛医护APP显示患者上传血糖2.8mmol/L,立即电话联系患者，得知患者午饭晚点了，当时有点饿，吃上饭就好了。我们给予预防低血糖的宣教指导，嘱咐大爷随身携带糖块或者饼干，按时吃饭。现在李大爷血糖控制平稳，未再发生低血糖，已戒烟限酒。
患者张某，2021年1月4日入档，糖尿病10年，尿蛋白“+”，自述近2个月主食控制较多，基本不吃，体重下降20多斤，明显感觉身体乏力。我们通过综合评估，发现患者主食控制过度，而且饮食结构和进餐顺序均不合理，同时存在焦虑，我们反复给予心理疏导，饮食指导。营养科医生根据患者糖尿病肾病及检验结果等量身制定了营养食谱。然后我们教会患者如何进行食物交换。1月7日患者上传血压80/50mmHg，立即电话与其沟通，了解到患者有头晕症状，口服恩格列净，阿卡波糖，阿托伐他汀钙，阿司匹林肠溶片，琥珀酸美托洛尔缓释片，厄贝沙坦氢氯噻嗪片。我们立即与主管医生沟通，嘱患者停厄贝沙坦氢氯噻嗪片，继续观察。1月12日患者上传血压95/65mmHg，再次沟通嘱其停服美托洛尔缓释片，后患者血压控制在114/70mmHg左右，未再出现头晕症状，血糖控制在5.9-7.0mml/L。
患者李大娘，因椎动脉狭窄性脑梗死合并糖尿病加入慢病管理，我们在进行电话随访时发现李大娘血糖控制不好，出院时医生开具了四种降糖药物。其中有一种漏服，另一种吃完后从乡镇卫生院开药的剂量要小于出院时药物的剂量，从而导致血糖控制不达标。另外李大娘患糖尿病多年，糖尿病相关并发症却从未检查过。于是我们帮患者预约了内分泌门诊，陪同就诊，将患者情况与内分泌科医生进行了沟通。医生为其调整了药物并进行了糖尿病相关并发症的检查，发现大娘患有糖尿病神经并发症和视网膜病变，并协助其办理了糖尿病门诊慢性病报销手续，缓解了大娘门诊治疗糖尿病的一部分经济负担。
这仅是我们慢性病管理科管理的2000多人中普通的三位，在电话随访的过程中，虽然也有患者厌烦、不理解，但是当看到通过我们慢病团队的努力，患者的血压、血糖控制慢慢达标了、用药越来越规范了，检查、检验指标慢慢好转了，患者的生活习惯越来越规律了，我们感到由衷地欣慰；通过我们的管理，患者逐渐认识到自己是健康管理的第一责任人，能主动学习慢病知识，主动管理自己的疾病了，我们就觉得一切努力都值了。我们将患者在医院内得到的关怀延伸到院外，将规范化管理贯穿到慢病患者的全生命周期的动态管理过程中，就像一剂良方温暖着慢病患者。欢迎慢病患者朋友们加入淄博市市立医院慢性病管理，我们将全心全意为您服务！